| 1. | 食べすぎなどをしている感覚は無いが、頻繁に胃の具合が悪い事が多い。 | はい | いいえ |
| 2. | 風邪ひきや、目の疲れなどは自覚できないが、偏頭痛が頻繁に起こる。 | はい | いいえ |
| 3. | 首の付け根、肩、背中などに常に痛みや、違和感、を感じたり重く感じたりする。 | はい | いいえ |
| 4. | 極度に集中力の持続時間が短くなっている。 | はい | いいえ |
| 5. | 理由の無い不安感や、恐怖感を感じる事が頻繁にある。 | はい | いいえ |
| 6. | 原因不明の耳鳴りや、眩暈がよく起こる。 | はい | いいえ |
| 7. |
身体のある一部分に怪我や、故障が集中する。
（手、足、右半身、左半身などのように） | はい | いいえ |
| 8. | 極度に食べ物の好き嫌いが変わった（理由が思い当たらない）。 | はい | いいえ |
| 9. | 何かをしている時に急に意識がボンヤリとする時がある。 | はい | いいえ |
| 10. |
長期にわたり、完治しない持病があり医者を変わっても治らなかったり、
原因不明の病気だと診断されたり、何万人に一人の奇病などと診断を受けている。 | はい | いいえ |
| 11. | ある一定の期間や、時間帯だけに発症するような持病がある。 | はい | いいえ |
| 12. | 急激に、人相が変わったり、身体の歪み、傾きが強くなったりした。 | はい | いいえ |
| 13. | ある一定の条件が揃うと、体調が悪くなったり、自分に変化がおこる。 | はい | いいえ |
| 14. | 精神的な不調があり、通院やカウンセリング、投薬をうけても完治しない。 | はい | いいえ |
| 15. | 自分の意思をは全く異なった行動をしてしまう事が頻繁にある。 | はい | いいえ |
| 16. | 幻聴や、幻覚らしきものに悩まされている。 | はい | いいえ |
| 17. | 誰もいないのに、視線を感たり、気配を感じる事がよくある。 | はい | いいえ |
| 18. | 鏡で自分の顔を写すと、頻繁に人相が違って見えるような気がする。 | はい | いいえ |
| 19. | 頻繁に人相や、話し方、雰囲気が変わるね、と第三者から指摘を受ける事がある。 | はい | いいえ |
| 20. | 自分は、もしかしたら、多重人格なのではないか？と感じる事がある。 | はい | いいえ |
| 21. | 誰かに話しかけられている、と感じる時がある。 | はい | いいえ |
| 22. | 占いや、心霊現象などには興味が非常にある。 | はい | いいえ |
| 23. | 過去に、霊能者などに診てもらった事がある。 | はい | いいえ |
| 24. | 霊魂の姿を見たりという心霊体験の経験がある。 | はい | いいえ |
| 25. | 新興宗教に入信した経験がある、もしくはそういう場所に行った経験がある。 | はい | いいえ |
| 26. |
新興宗教の団体や施設で、何かを体験させられた（気功とか言って
体を動かされたり、もしくはトランス状態にされた・・など）。 | はい | いいえ |
| 27. | 過去に自分の意思で祭ったり、信仰したものを途中で中途半端に放置している。 | はい | いいえ |
| 28. |
過去、現在において、家族などの中に意志的に信仰を始めたにも拘らず、
途中で中途半端に放置したり、止めてしまったものがある。 | はい | いいえ |
| 29. | 家族の中に生まれてこなかった子供さんがある。 | はい | いいえ |
| 30. | 水子さんや、御先祖のお供養がしっかりと心をこめて熱心にされていない。 | はい | いいえ |
| 31. | 御家族や、自分は先祖供養や、神仏にたいする信仰心はあまり無いほうだ。 | はい | いいえ |
| 32. | 人と接するのが苦手で、あまり人を信用できないと感じる事が多い。 | はい | いいえ |
| 33. | もともとは大変社交的な性格であったのに、急激に友達と疎遠になってきた。 | はい | いいえ |
| 34. | 以前の自分と比べると、自分は随分変わったと感じる。 | はい | いいえ |
| 35. |
何かをしようとすると、必ず邪魔が入ったり、直前で断念せざるを得ない
状況が続いている。 | はい | いいえ |
| 36. | 恋愛はできるが、結婚の話がでると結局はまとまらなくなる。 | はい | いいえ |
| 37. | 毎回、初対面では上手く人との関係が作れるが、時間が経つと関係が悪くなる。 | はい | いいえ |
| 38. | 人のためを思って何かをしても、良く思われなかったり、理解してもらえない。 | はい | いいえ |
| 39. | 自分は努力を惜しまずに仕事や、勉強をするが全く結果に繋がらない。 | はい | いいえ |
| 40. | 決して贅沢をしないのに、家財がドンドン失われてゆく。 | はい | いいえ |
| 41. | ご自身の御家族の誰かが、粗暴になったり、問題を起こすようになった。 | はい | いいえ |
| 42. | 家族、もしくは血族の中で同じような、病気や、トラブルを起こす人が続出する。 | はい | いいえ |
| 43. | 家の中にいるとラップ音がしたり、気配がしたり、声がしたりする。 | はい | いいえ |
| 44. |
引越し、改築、新築などをした途端に、商売が上手くゆかなくなったり、
病人がでたり、事故、トラブルが続出しはじめた。 | はい | いいえ |
| 45. |
特別にトラブルも無いのに、急に家族や、友人、親戚などとの関係が
悪化しはじめたように感じる。 | はい | いいえ |