1.	病気ではないのに身体の倦怠感が激しい事がよくある。	はい	いいえ
2.	身体に不自然な重みを感じたり身体や顔の歪みが顕著である。	はい	いいえ
3.	原因不明と診断されている病気に罹病している。	はい	いいえ
4.	誰もいない場所で気配を感じたり、声を聞いたりする事がよくある困っている。	はい	いいえ
5.	ある特定の場所に行った時に、不快感を感じたり、恐怖感を感じたりする。	はい	いいえ
6.	霊魂の姿をしばしば見る。	はい	いいえ
7.	何も無いと思われる場所で、危険や恐怖を感じる事がしばしばある。	はい	いいえ
8.	初対面の人会っているのに、その人の性格や癖などの情報を感じてしまう。	はい	いいえ
9.	人と話している時、自分はちゃんと相手を見ているのに視線が合っていないと 言われる事がよくある。	はい	いいえ
10.	自分でも、日によって顔が別人のように感じる事がよくある。	はい	いいえ
11.	人と会っている時に、ふっと相手のそばに別の人物を感じる事が多い。	はい	いいえ
12.	何も見えていないのに、何かが見えているような気持ちになる。	はい	いいえ
13.	人から、どこを見ているのか？と聞かれる事が多い。 （自分は視線をあわせている）	はい	いいえ
14.	心霊写真らしきものをよく撮ってしまう。	はい	いいえ
15.	知らずに事故現場近くを通ると、その場所で事故があったと直感する。	はい	いいえ